敬爱的老师，亲爱的同学：
你们好!我在上一个学期未能严格要求自己，经常违反学校的规章制度和班规条约，主要表现在以下几方面：一是课堂上经常睡觉，二是上课迟到或排路队早退，三是早读经常不读书，四是作业糊涂或经常不按时完成作业，五是经常在课堂上搞恶作剧和小动作，六是打架，七是“拿”同学和老师的东西等等，在班中造成了严重的后果和不良的影响，老师对我失望，同学对我仇视。
经过一个寒假的深思和反省，我深切地醒悟到我这样做是极端错误的，这不但影响了校风和班风，而且还影响了我个人的前途和信誉。为了能够顺利读完小学升上初中，为了班集体荣誉，同时也为了我自己能学多一点知识，我保证在下学期严格遵守班级条约，如果下学期第八周以后我的周总结评分在75分以下的，我自动回家接受家庭教育，直到期末考试那天才回校参加考期末试，并且保证在家期间听从家长的教育，在接受家庭教育期间由我本人所发生的安全事故和其它不良行为造的后果，责任自负，与学校和班主任无关。
请老师和同学们监督我的言行，给我一个改过自新的机会。
保证人：xxx
家长或监护人签名：
班主任和学校领导签名：