经学生本人申请，学生家长同意，学生所在系审核，批准 班 同学到 进行为期( )周的自主实习。为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下承诺：
第一条 学生本人及家长保证所提交的《学生自主分散实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习内容安排等所填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条 学生本人保证在自主实习期间，按《亳州师范高等专科学校学生管理规定》和《亳州师范高等专科学校非师范学生专业实习的管理规定》的规定严格规范自己的行为;保证遵守实习所在单位的工作制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。
第三条 学生本人、学生家长承诺对学生本人在分散实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任，并与学校或本系无关。
第四条 学生本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。不论何种原因，一旦中止实习，保证及时返校办理相关手续。保证按时返校。
第五条 学校建议学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险。
第六条 本承诺书有学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效。
第七条 本承诺书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份。
本人联系方式： 电话：
学生本人(签字)： 年 月 日
学生家长(签字)： 年 月 日
学生所在系(盖章)： 年 月 日