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事故赔偿协议书范文

发布时间:2016-12-28 来源:协议书 手机版

  订立协议书,其目的是为了更好地从制度上乃至法律上,把双方协议所承担的责任固定下来。下面是fwdq挑选较好的关于事故赔偿协议书范文,供大家参考。

事故赔偿协议书范文

  篇一:事故赔偿协议书范本

  甲方:_______________ (医疗机构) 乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:____ 身份证号:______ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果:__________

  二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

  三、 医疗事故原因

  四、 赔偿数额

  1、医疗费:_____元;

  2、误工费:_____ 元;

  3、住院伙食补助费: _____元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费:_____ 元;

  6、残疾用具费:_____ 元;

  7、丧葬费:_____ 元;

  8、被抚养人生活费:_____ 元;

  9、交通费: _____元;

  10、住宿费: _____元;

  11、精神损害抚慰金:_____ 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: _____元(不超过2人) 合计:_____元

  五、 赔偿款给付时间:

  赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、 违约责任

  七、 其他

  1、 出院处理:_______________

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人:

  日期: 日期:

  见证人: 日期:

  篇二:事故赔偿协议书范本

  甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。

  乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:

  因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞,致XXX受伤。XXX受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,XXX已基本康复。

  经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;

  二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

  三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

  四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。

  五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

  六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

  七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

  八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

  赔偿协议书优秀范文合同范本九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

  甲方(两人): 乙方:

  年_____月_____ 日 年_____月____日

  在场人签字:

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