请假条
床号：( )姓名：( )，现因( )特殊情况，需要离开医院，从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房，医生已告知相关注意事项，本人在此承诺，如有病情变化及时返回医院，外出期间一切风险自负。
联系电话：( )。
患者家属签字：
病区病人外出请假条
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