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复印病例委托书四篇

发布时间:2018-05-07 来源:委托书 手机版

复印病例委托书四篇

  复印病例委托书 [篇1]

  委托人: xx-xx 身份证编号:

  被委托人: xx-xx 身份证编号:

  本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

  委托人: xx-xx

  年3月xx日

  复印病例委托书 [篇2]

  委托人姓名: 身份证号码:

  受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

  委托代办事项权限:

  代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

  复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

  委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

  委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

  年 月 日

  (附 双方身份证及关系证明复印件)

  复印病例委托书 [篇3]

  我叫联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。

  委 托 人:

  受委托人:

  年 月 日

  复印病例委托书 [篇4]

  ___________________医院:

  我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):

  1、门诊(急诊)病历

  2、入院记录

  3、出院记录

  4、病理检查报告

  5、 手术记录

  6、医嘱单

  7、化验单

  8、医学影像检查资料

  特此委托,请贵院予支持配合。

  委托人____________

  年 月 日

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