委托人：________________________
受委托人：______________________
现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。
代理人_____________的代理权限为：___________________________
委托人：
年 月 日
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根据《最高法院解释》第25条的规定：当事人委托诉讼代理人，应当向人民法院提交由委托人签名或盖章的授权委托书。委托书应当注明委托事项和具体权限。公民在特殊情况下无法书面委托的，也可以口头委托。口头委托的，人民法院应当核实并记录在卷;被诉机关或者其他有义务协助的机关拒绝人民法院向限制人身自由的公民核实的，视为委托成立。当事人解除或者变更委托的，应当书面报告人民法院，由人民法院通知其他当事人。
(1)只能以被代理人的名义，为维护当事人的合法权益进行诉讼活动
(2)只能在代理权限范围内实施诉讼活动，法律后果由被代理人承担
(3)只能代理一方当事人，而不能在同一诉讼中代理双方当事人
(4)必须具备诉讼行为能力