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医院授权委托书样本

发布时间:2020-03-28 来源:委托书 手机版

医院授权委托书样本

  兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供----之用。

  此 致 医院

  委托人: (签章)身份证号:

  户籍地:

  受委托人: 身份证号:

  户籍地:

  电 话:(1) (2)

  年 月 日

  委托人证件影印本 受托人证件影印本

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