你委受理__________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
2.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
委托事项和权限如下： 出庭应诉，陈述事实，提出证据，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更申诉请求，进行和解，代为提交和领取司法文书;
注：可以根据授权情况填写具体委托权限!
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。
说明：
一、本委托书是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》和《劳动人事争议仲裁办案规则》规定制作的。
二、本文书是供劳动争议双方当事人委托参加仲裁活动委托代理人时填用的。
三、委托人或委托单位应按照有关法律规定写明委托的事项和权限。
四、委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章;委托人是个人的，应由委托人签名或盖章;受委托人应签名或盖章，然后递交劳动争议仲裁委员会。