1.父母不在你身边时，你和谁生活在一起?( )
a.(外)祖父母 b.亲戚 c.其他人 d.自己住
2.父母多长时间和你联系一次?( )
a.一周一次 b.一月一次 c.不固定 d.不联系或很少联系
3.父母外出打工，多久回来一次?( )
a.1个月 b.半年 c.一年 d.两年以上
4.父母是否在电话里教你做人的道理?
a.是 b.否
5.你是否经常想念父母?
a.偶尔想 b.经常想 c.从来不想
6.你在什么时候最想你的父母?( )
a.春节里 b.在失落时 c.有困难时 d.发生冲突时
7.你是否担心父母在外打工会出事? ( )
a.很担心 b.有点担心 c.不担心
8.你对父母外出打工的态度是?( )
a.支持 b.不支持 c.无所谓 d.不表态
9.你是否想跟随父母到他们打工的地方去读书和生活?( )
a.非常想 b.有时想 c.无所谓 d.不想
10.父母不在期间，你是否受过意外伤害?( )
a.从没受过伤 b.偶尔受点小伤 c.经常受伤
11.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么?( )
a.孤孤单单，没人聊天 b.生活没人照顾 c.学习没人指导、监督 d. 没人指导和监督做事
12.父母外出打工，你在家感到很( )
a.他们生下我就不管我，我怨恨他们 b.大人也有苦衷，我理解他们，而且很爱他们 c.我不如别人 d.无所谓
13.监护人的文化程度怎么样?
a.没上过学 b.小学文化 c.初中文化 d.高中及以上
14.监护人监管你的学习情况吗?
a.要求严格 b.有时过问 c.基本不管
15.监护人是否教你做人的道理?
a.是 b.否
16.当你犯错误时，监护人的态度是什么?
a.打骂 b.批评教育 c.不闻不问
17.监护人是否监管你玩的时间?
a.是 b.否
18.监护人是否教你生理卫生知识
a.是 b.否
19.平时家里人是否会打骂你? ( )
a.经常有 b.偶尔有 c.几乎没有 d.没有
20.如果他们打骂你,你会怎样办?( )
a.吵架 b.闷不吭声 c.向父母诉苦 d.采取某种行为发泄
21.当你与别人发生矛盾时，你选择的解决方式是( )
a.讲道理 b.告诉老师或家长 c.忍气吞声 d. 武力解决或者事后报复
22.你觉得身边的人关心你吗?( )
a.从不关心 b.很少关心 c.偶尔关心 d.很关心
23.你有心里话最想对谁说?
a.父母 b.老师 c.朋友 d.对自己说,闷在心理
24.你最感谢的人是谁?( )
a.父母 b.在家照顾自己的人 c.老师 d.其他
25.与人交往中你会( )
a.非常主动 b.主动交往 c.不爱交往 d.从不交往
26.在学校里的朋友多吗?( )
a.很多 b.不是很多 c.很少 d.几乎没有
27你平时遇到不顺心的事或与人有小的矛盾时容易生气吗?( )
a.容易生气 b.偶尔生气 c.想生气但克制住 d.从不生气
28.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )
a.承认错误,下次不再犯 b.有点气愤,但只在心里想 c.无所谓,听完就算 d.当面顶撞,对着干
29.喜欢上学吗?感谢老师吗?( )
a.喜欢，感谢 b.不喜欢，但是感谢 c.喜欢，不感谢 d.不喜欢，不感谢
30.你觉得自己的学习成绩怎么样?( )
a.好 b.一般 c.不好
31.你对学习的态度如何?( )
a.听老师话，十分刻苦 b.听老师话，比较刻苦 c.一般，不爱听老师话 d.不努力，不爱听老师话
32.在课堂上听课时你的精力集中吗?( )
a.非常集中 b.比较集中 c.不太集中 d.不能集中
33.你的作业完成情况是( )
a.很好 b.较好 c.拖拉抄袭 d.不完成
34.在课堂上你的发言情况是什么?
a.经常主动举手发言 b.偶尔举手发言 c.老师点到名才发言 d.老师点到名站起来也不说
35.你的学习成绩在班级中所处的水平是( )
a.优秀 b.良好 c.中等 d.较差
36.有没有在课后复习知识?如果没有，是什么原因呢?( )
a.经常复习 b.很少复习，没时间 c.偶尔复习，想不起来 d.很少复习，不喜欢
37.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( )
a.自己平时不够努力 b.没有老师或家长指导 c.老师不会教书 d.自己本来就不行
38.放学后你喜欢做什么?
a.看电视 b.玩游戏 c.学习 d.帮大人做家务或者做农活
39.你经常抽烟喝酒吗?( )
a.经常 b.偶尔做 c.想过但未尝试过 d.从未想过
40.你平常会帮助家人做家务吗?( )
a.每天 b.经常 c.很少 d.从不
41.当你遇到困难的时候，最先向谁求助?( )
a.给父母打电话 b.老师 c.亲戚 d.自己解决
42.你平常如果生病了，会怎么办?( )
a.忽略，让其自然好 b.自己配药 c. 去医院或诊所 d.打电话给父母
43.你觉得你的好朋友是好孩子吗?( )
a.好 b.一般 c.不好
44.你对自己的一日三餐满意吗? ( )
a.满意 b.吃得饱但是不好吃 c.吃不饱
45.你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人?( )
a .喜欢，害怕 b.喜欢，不害怕 c.不喜欢，害怕 d.不喜欢，不害怕
46.你是否觉得自己很棒、很优秀?( )
a.我很棒，我做的很好 b.我做的很一般 c. 我做的比很多人差 d.我做什么都不成功
47.你是否有如下生活习惯?[多选题] ( )
a、懒散b、不讲卫生c、爱讲脏话d、小偷小摸e、早恋f、其他
48.生活上我希望：在与自己希望相符的选项后打“√”，可以多选。
a.能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 ( )
b.有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 ( )
c.希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 ( )
d.希望自己照顾自己的能力越来越强。 ( )
e.希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 ( )
f.希望父母在外可以平安，健康。 ( )
g.希望获得自由，不被学校束缚。 ( )
h.摆脱痛苦的世界。 ( )
49.在学习上我希望：在与自己希望相符的选项后打“√”，可以多选。
a.希望得到更多的指点和辅导。 ( )
b.希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。 ( )
c.希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 ( )
d.希望自己学习好，给父母争光。 ( )
e.希望得到老师更多的关注，关心。 ( )
f.希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 ( )
g.不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 ( )
h.不想读书了，想自己去赚钱。 ( )
50.在心理上，我对一些事情的看法：
a.我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 ( )
b.如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 ( )
c.我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 ( )
d.社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 ( )
e.社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 ( )
f.我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 ( )
g.我总是害怕被身边的人欺负。 ( )
h.我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 (